Approche pratique au diagnostic et à la prise en charge de la chlamydia et de la gonorrhée ============================================================================================ * Clara E. Van Ommen * Sarah Malleson * Troy Grennan [Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.221849](http://www.cmaj.ca/lookup/volpage/195/E844) Points clés * L’incidence de la chlamydia et de la gonorrhée, 2 infections transmissibles sexuellement fréquentes, est en hausse. * Il faut effectuer un dépistage annuel de la chlamydia et de la gonorrhée asymptomatique chez toutes les personnes de moins de 30 ans sexuellement actives et procéder à des tests plus fréquents chez les personnes plus à risque. * Que des symptômes soient présents ou non, il faut procéder aux tests d’amplification des acides nucléiques pour le dépistage des infections à chlamydia et de la gonorrhée sur les spécimens prélevés aux sites anatomiques impliqués dans les rapports sexuels, révélés par une anamnèse soigneuse. * Les recommandations thérapeutiques pour la chlamydia et la gonorrhée évoluent et les médecins doivent suivre les directives locales. * La résistance de la gonorrhée aux antibiotiques est en hausse; le traitement optimal doit suivre les principes d’une utilisation judicieuse des antibiotiques. Les 2 plus fréquentes infections bactériennes transmissibles sexuellement (ITS) dans le monde et au Canada sont les infections à *Chlamydia trachomatis* et à *Neisseria gonorrhoeae*1,2 et malgré les efforts de la santé publique visant leur prévention, leur dépistage et leur traitement, leurs taux sont en hausse constante depuis une décennie. En 2019, 139 389 cas de chlamydia et 35 443 cas de gonorrhée ont été déclarés au Canada, soit des augmentations respectives de 33,1 % et de 181,7 %, par rapport à 20102. Ces hausses pourraient être le reflet de l’amélioration des modalités appliquées pour le diagnostic, le dépistage et la recherche de contacts, ou d’une réelle augmentation de leur incidence2. Les infections transmissibles sexuellement ont une incidence substantielle sur les personnes et les communautés touchées. *Chlamydia trachomatis* et *N. gonorrhoeae* sont des agents pathogènes souvent incriminés dans la maladie inflammatoire pelvienne et, non traitées, elles peuvent causer l’infertilité3. Les ITS bactériennes sont aussi associées à un risque accru d’acquisition ou de transmission du VIH4. La transmission périnatale de *C. trachomatis* et de *N. gonorrhoeae* peut entraîner la conjonctivite gonococcique chez le nouveau-né, entre autres pathologies5. Or, le traitement est devenu complexe en raison de l’augmentation de la résistance de la gonorrhée aux antibiotiques6. Nous résumons ici la prise en charge de la chlamydia et de la gonorrhée en médecine de soins primaires, alors que les prestataires de soins de santé travaillent collectivement à en réduire la fréquence et la morbidité associée en administrant les traitements appropriés. Nous nous basons sur les données probantes tirées de lignes directrices de pratique clinique ainsi que de revues systématiques et de méta-analyses (encadré 1). #### Encadré 1 : Revue de la littérature scientifique Nous avons procédé à une interrogation ciblée de la littérature scientifique des réseaux MEDLINE et Embase depuis leur création jusqu’à juillet 2022. Les termes de recherche incluaient « *Chlamydia trachomatis* », « *Neisseria gonorrhoeae* », « sexually transmitted infection », « STI », « urethritis », « cervicitis », « pelvic inflammatory disease », « proctitis », « epididymitis », « diagnosis », « screening » et « treatment ». Nous avons limité la recherche aux articles de langue anglaise. Notre interrogation ciblée s’est attardée aux lignes directrices de pratique clinique et aux revues systématiques et méta-analyses, même si nous n’avons imposé aucune restriction formelle quant au type d’article. Nous avons sélectionné les études pertinentes et procédé à une interrogation manuelle de leurs listes bibliographiques pour trouver d’autres articles. ## Quelle est l’importance d’une bonne anamnèse de la santé sexuelle? L’anamnèse de la santé sexuelle est essentielle si l’on veut offrir des soins adaptés aux personnes qui présentent des symptômes d’ITS et à la patientèle asymptomatique dans le but d’évaluer le risque d’ITS, de déterminer si un dépistage s’impose, de répondre aux questions ou de donner de l’information sur la sexualité et ses enjeux. Les personnes disent souhaiter que leur prestataire de soins de santé les interroge au sujet de leur santé sexuelle, mais pour nombre d’entre elles, l’autodivulgation des antécédents sexuels est très difficile7,8. Les ITS sont un sujet tabou et la stigmatisation n’est jamais loin. Les prestataires de soins de santé qui procèdent à une anamnèse de la santé sexuelle devraient le faire en toute impartialité, centrer leurs questions sur la personne et demeurer sensibles aux traumatismes vécus, selon le cas9. La théorie des syndémies décrit de quelle façon la maladie s’articule avec les construits sociaux, ce qui peut aider à comprendre comment le milieu social, culturel et sanitaire particulier d’une personne influe sur son accès aux soins pour les ITS10. Il est nécessaire de clarifier d’emblée les pronoms, l’orientation sexuelle et l’identité de genre des personnes pour inspirer le respect et la confiance. Les éléments de l’anamnèse de la santé sexuelle se résument par « 5 P » : les partenaires, les pratiques, la protection contre les infections transmissibles sexuellement, le passé d’ITS et la planification des naissances (tableau 1)11. View this table: [Tableau 1:](http://www.cmaj.ca/content/195/35/E1189/T1) Tableau 1: Approche à l’anamnèse de la santé sexuelle (5P)*,11 ## Quels sont les tableaux cliniques fréquents? La plupart des cas de chlamydia et de gonorrhée ne s’accompagnent d’aucun symptôme12. Si des symptômes apparaissent, la période d’incubation est de 2–7 jours pour la gonorrhée et de 2–6 semaines pour la chlamydia13. La chlamydia et la gonorrhée peuvent provoquer des symptômes génitaux ou extragénitaux qui sont généralement indicateurs du foyer infectieux. Les tableaux cliniques de la chlamydia et de la gonorrhée se recoupent et sont en général difficiles à distinguer l’un de l’autre sur le plan clinique. ### Sympt**ô**mes génitaux L’urétrite est le syndrome le plus fréquent chez les personnes symptomatiques qui ont un pénis; elle s’accompagne de dysurie, prurit et écoulement urétral. La plupart des cas d’urétrite infectieuse sont causés par *C. trachomatis* ou *N. gonorrhoeae* ou les deux. Toutefois, dans près de la moitié des cas d’urétrite non gonococcique, aucun agent spécifique n’est identifié malgré des analyses microbiologiques poussées (encadré 2)14. #### Encadré 2 : Diagnostics différentiels des tableaux**c****liniques fréquents des infections transmissibles**** s****exuellement** **Urétrite** * *Neisseria gonorrhoeae* * *Chlamydia trachomatis* * *Mycoplasma genitalium* * *Trichomonas vaginalis* * *Neisseria meningitidis* * Genre *Haemophilus* * Virus de l’herpès simplex * Adénovirus **Cervicite** * *Chlamydia trachomatis* * *Neisseria gonorrhoeae* * *Trichomonas* * Virus de l’herpès simplex * *Mycoplasma genitalium* * Vaginose bactérienne **Proctite** * *Neisseria gonorrhoeae* * *Chlamydia trachomatis* (y compris les sérovars de la lymphogranulomatose vénérienne) * Syphilis * Virus de l’herpès simplex * Mpox **Épididymite** * *Neisseria gonorrhoeae* * *Chlamydia trachomatis* * Agents entériques (p. ex., *Escherichia coli*) Il arrive que la chlamydia ou la gonorrhée causent une épididymite aiguë, qui se caractérise par une douleur et un œdème testiculaires postérieurs unilatéraux souvent accompagnés de symptômes d’urétrite. Chez les hommes de moins de 35 ans, *C. trachomatis* et *N. gonorrhoeae* sont les agents les plus souvent incriminés, mais chez les hommes plus âgés et ceux qui pratiquent une sexualité anale active, les agents étiologiques peuvent inclure des organismes entériques, comme *Escherichia coli*15. Même si la cervicite est souvent asymptomatique, des symptômes peuvent survenir et inclure des écoulements vaginaux anormaux ou la métrorragie16. À l’examen physique, on observera un écoulement endocervical purulent ou un saignement endocervical soutenu. La plupart des cas de cervicite n’ont aucune cause identifiée. Dans jusqu’à 25 % des cas, on isole *C.**t**rachomatis* ou *N. gonorrhoeae*17. Chez environ 15 % des personnes de sexe féminin, la maladie inflammatoire pelvienne peut s’installer, caractérisée par des douleurs abdominales ou pelviennes, la dyspareunie ou un saignement utérin anormal, avec sensibilité à la mobilisation du col ou des annexes lors de l’examen physique18. La maladie inflammatoire pelvienne peut avoir pour conséquence l’infertilité, et une complication rare de la maladie inflammatoire pelvienne est le syndrome de Fitz–Hugh–Curtis, caractérisé par une douleur au quadrant supérieur droit due à une inflammation de la capsule fibreuse du foie17. ### Sympt**ô**mes extragénitaux Les manifestations de la proctite à *C. trachomatis* ou à *N. gonorrhoeae* sont ténesme, douleur ano-rectale, saignements et écoulements muco-purulents. Ces infections surviennent en général chez des personnes qui s’adonnent à des pratiques sexuelles anales passives, mais peuvent aussi être transmises du vagin vers le canal anal19. *Chlamydia trachomatis* et *N.**g**onorrhoeae* sont les agents pathogènes les plus souvent identifiés dans les cas de proctite infectieuse20. Les sérovars L1, L2 et L3 de *C. trachomatis* responsables de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) peuvent causer des infections invasives qui s’attaquent surtout aux tissus lymphatiques. La lymphogranulomatose vénérienne peut prendre la forme de petits ulcères indolores ou de proctite hémorragique douloureuse accompagnée de fistules et de sténoses anales21. Depuis une vingtaine d’années, la LGV est devenue une importante cause de proctite chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HRSH) en Amérique du Nord et en Europe22. Les infections oropharyngées causées par la gonorrhée sont souvent asymptomatiques, même si les personnes peuvent présenter des maux de gorge, un exsudat pharyngé ou une lymphadénite cervicale23. La chlamydia n’est pas une cause importante de pharyngite24. Bien que plus rarement, la gonorrhée peut provoquer une bactériémie entraînant une arthrite septique ou une infection gonococcique disséminée, accompagnée de ténosynovite, de dermatite ou de polyarthralgies23. Une arthrite réactive, caractérisée par la polyarthrite, la conjonctivite ou l’uvéite et l’urétrite ou la cervicite, peut faire suite à la chlamydia ou à la gonorrhée, même si la chlamydia est l’infection causale la plus fréquente25. ## Qui faut-il soumettre au dépistage de ces infections? Un dépistage opportuniste est crucial pour identifier les cas asymptomatiques de chlamydia et de gonorrhée. Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs recommande un dépistage opportuniste annuel de la chlamydia et de la gonorrhée chez les personnes de moins de 30 ans actives sexuellement26. Même si les données sont de faible qualité, une approche de dépistage opportuniste pourrait contribuer à accroître le nombre d’ITS diagnostiquées et à déstigmatiser les conversations sur la santé sexuelle. Un dépistage plus fréquent devrait être offert aux personnes particulièrement exposées à un risque d’ITS, même si on dispose de peu de données sur la fréquence optimale. Chez les HRSH, les recommandations actuelles suggèrent au moins un dépistage anatomique annuel de la chlamydia et de la gonorrhée13,24. Un dépistage plus fréquent (c.-à-d., tous les 3–6 mois) est recommandé chez les personnes à risque, tous genres confondus, de certains groupes disproportionnellement affectés par les ITS, notamment les personnes sous prophylaxie préexposition (PPrE) anti-VIH, celles qui ont récemment contracté une ITS, qui vivent avec le VIH ou qui ont de multiples partenaires sexuels13,24,27. Selon une étude de cohorte regroupant 557 HRSH et femmes transgenres sous PPrE anti-VIH, le dépistage semi-annuel des ITS aurait retardé le diagnostic chez plus de 30 % des personnes atteintes de chlamydia ou de gonorrhée, comparativement à un dépistage trimestriel28. Les personnes enceintes devraient subir un dépistage lors de leur première visite prénatale et un contrôle bactériologique devrait être effectué au troisième trimestre si le test initial était positif ou si le risque d’ITS persiste13,24. Les médecins doivent identifier les sites anatomiques appropriés pour le dépistage en fonction des renseignements fournis lors de l’anamnèse de la santé sexuelle, et envisager un dépistage des sites extragénitaux (p. ex., rectum et oropharynx), même en l’absence de symptômes ou de rapports sexuels déclarés. Des études menées auprès de personnes qui fréquentent des cliniques d’ITS ont montré qu’une importante proportion des cas passent inaperçus si les tests sont effectués uniquement chez les personnes qui déclarent des symptômes, ou sur de sites anatomiques avérés exposés, ou lors de tests exclusivement urinaires29,30. Les tests chez les personnes de genres divers dépendront de leur anatomie spécifique. ## Comment fait-on le dépistage? Chez les personnes asymptomatiques, les approches à la prise d’échantillons pour les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) pour le dépistage des infections à chlamydia et de la gonorrhée incluent l’urine de premier jet (10–20 premiers mL à n’importe quelle heure de la journée et au moins 1 heure suivant la miction précédente) ou le frottis vaginal; il est aussi possible d’opter pour un frottis urétral ou cervical (tableau 2). Chez les personnes qui ont un vagin, le frottis vaginal est à privilégier par rapport à l’urine de premier jet, car le test urinaire détecterait environ 10 % de moins d’infections31. Les personnes ayant un néo-vagin ou une reconstruction pénienne d’affirmation de genre devraient fournir des échantillons urinaires pour le TAAN. Parmi les tests extragénitaux, mentionnons le frottis pharyngé ou rectal pour TAAN pour le dépistage des infections à chlamydia et de la gonorrhée. Chez les personnes symptomatiques, l’urine de premier jet et des frottis des sites symptomatiques déclarés doivent être recueillis pour TAAN pour le dépistage des infections à chlamydia et de la gonorrhée et pour culture et antibiogramme pour la gonorrhée. Les frottis autoprélevés sont acceptables, car les données ont montré une équivalence entre les frottis oraux, vaginaux et rectaux recueillis par les malades et par les médecins pour la chlamydia et la gonorrhée32,33. L’autoprélèvement peut aussi améliorer l’acceptation du dépistage des ITS13,24. View this table: [Tableau 2:](http://www.cmaj.ca/content/195/35/E1189/T2) Tableau 2: Tests de dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée Les médecins doivent se référer à leurs laboratoires de microbiologie locaux pour des recommandations sur les protocoles de prélèvement et de transport dans leur région. L’urine de premier jet peut être recueillie dans un contenant urinaire stérile pour les TAAN pour le dépistage des infections à chlamydia et de la gonorrhée. Les écouvillons contenus dans les trousses de TAAN pour le dépistage des infections à chlamydia et de la gonorrhée peuvent servir aux prélèvements cervicaux, urétraux, vaginaux, pharyngés ou rectaux; ces prélèvements par écouvillonnage peuvent aussi être envoyés pour culture pour la gonorrhée. La culture bactérienne pour la chlamydia n’est pas effectuée de routine au Canada13. Le génotypage des sérovars de la LGV peut être demandé si une personne présente un syndrome qui concorde avec la LGV13. Dans certaines régions au Canada, on demandera un dépistage systématique des sérovars de la LGV sur tous les frottis rectaux de chlamydia positifs. Toutefois, il est important d’indiquer que l’on soupçonne la LGV sur les demandes d’analyses étant donné que le dépistage de la LGV n’est pas systématique et que les spécimens non rectaux (p. ex., ulcères génitaux) ne sont pas d’emblée soumis aux tests. ## Comment doit-on traiter ces infections? ### Gonorrhée Le traitement de la gonorrhée est complexe, car la maladie présente facilement une résistance aux antibiotiques et les lignes directrices sont discordantes. Les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement recommandent une bithérapie par ceftriaxone ou céfixime plus azithromycine ou doxycycline (tableau 3)13. Celles du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (ou CDC, pour Centers for Disease Control and Prevention) des États-Unis ont augmenté la dose de ceftriaxone autrefois recommandée (tableau 3)24. Les CDC ont aussi déconseillé la bithérapie en raison de la résistance croissante aux antibiotiques, de ses effets possibles sur le microbiome et de la pression sélective sur les autres agents pathogènes24. Cette approche sera probablement intégrée aux lignes directrices ailleurs dans le monde à l’avenir. Si la ceftriaxone est utilisée en monothérapie, une dose plus forte que pour la bithérapie est recommandée (tableau 3)24. À l’heure actuelle, étant donné les recommandations divergentes, les médecins devraient suivre les directives locales, établies en fonction des modes de résistance locaux. View this table: [Tableau 3:](http://www.cmaj.ca/content/195/35/E1189/T3) Tableau 3: Traitement de la chlamydia et de la gonorrhée ### Chlamydia Les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement recommandent la doxycycline ou l’azithromycine comme traitement de première intention à privilégier pour la chlamydia13, tandis que les CDC recommandent la doxycycline en première intention, avec l’azithromycine comme solution de rechange ou traitement de deuxième intention (tableau 3)24. La préférence pour la doxycycline se fonde sur une revue systématique et méta-analyse qui a comparé le traitement de la chlamydia par azithromycine ou doxycycline et conclu que le traitement échouait plus souvent avec l’azithromycine, particulièrement chez les hommes présentant une chlamydia rectale34,35. Ainsi, la doxycycline est l’agent à privilégier pour le traitement de la chlamydia rectale. Si on s’inquiète de l’observance thérapeutique, l’azithromycine en dose simple pourrait être privilégiée. Chez les personnes enceintes, l’azithromycine est le traitement de première intention13. Chez les personnes qui ont une LGV présumée ou avérée, le traitement par doxycycline doit durer 21 jours13. ### Autres considérations thérapeutiques Étant donné la complexité potentielle des cas et l’évolution des traitements, les prestataires de soins de santé devraient consulter en vénérologie, au besoin. Il faut conseiller fortement à toutes les personnes traitées pour chlamydia ou gonorrhée de s’abstenir de toute activité sexuelle pendant 7 jours après le traitement et jusqu’à ce que tous les partenaires aient été traités13. Les partenaires sexuels des 60 derniers jours doivent être testés et traités ou il faut offrir un traitement rapide aux partenaires (c.-à-d., les médecins peuvent fournir un traitement empirique que leurs malades peuvent remettre à leurs partenaires), ce qui permet de réduire les taux d’infections récurrentes ou persistantes36. Les détails quant aux indications et quant à la fréquence des contrôles bactériologiques sont présentés au tableau 3. Les recommandations relatives aux contrôles bactériologiques et à la reprise des tests sont souvent ignorées, même si elles demeurent importantes pour bien soigner les personnes et prévenir la transmission37. ## Le point sur la résistance aux antibiotiques Au Canada et ailleurs dans le monde, les taux de résistance de *N.**g**onorrhoeae* aux antibiotiques sont en hausse, sa sensibilité aux céphalosporines et à l’azithromycine étant en baisse6,38. Au Canada, entre 2012 et 2016, la proportion de souches de *N. gonorrhoeae* multirésistantes est passée de 6,2 % à 8,9 %, la majorité des isolats ayant été identifiés en Ontario et au Québec39. Les gestes que les médecins peuvent poser pour combattre la résistance aux antibiotiques sont de procéder à une culture et à un antibiogramme pour la gonorrhée si possible, afin de limiter un recours indu aux antibiotiques et d’éviter la bithérapie pour la gonorrhée lorsque la chlamydia est écartée. On n’a cependant pas encore déterminé si l’arrêt généralisé de la bithérapie pour la gonorrhée peut avoir un effet négatif sur les résultats cliniques ou prévenir la résistance aux antibiotiques. Le traitement peut être retardé jusqu’à l’obtention des résultats des analyses quand le suivi des personnes s’annonce faisable. Dans les cas de *N. gonorrhoeae* multirésistants présumés ou confirmés, les médecins doivent envisager une consultation en vénérologie. ## Conclusion La chlamydia et la gonorrhée sont les ITS bactériennes les plus fréquentes au Canada et leur incidence est en hausse2. En grande partie, ces infections sont asymptomatiques, ce qui rappelle l’importance d’un dépistage de routine chez les personnes sexuellement actives26. Le dépistage et les épreuves diagnostiques chez les personnes symptomatiques doivent se fonder sur une anamnèse complète de la santé sexuelle, qui est aussi une occasion de donner de l’information sur la sexualité et ses enjeux. Toutefois, la fréquence optimale du dépistage reste à déterminer en fonction des populations. Compte tenu des taux croissants de résistance aux antibiotiques, le traitement doit respecter les principes d’utilisation judicieuse des antibiotiques. ## Remerciements Les auteurs sont reconnaissants de vivre et de travailler sur les terres ancestrales traditionnelles et non cédées des peuples Salish de la Côte, notamment les Musqueam, les Squamish et les Tsleil-Waututh. ## Footnotes * **Intérêts concurrents :** Troy Grennan est vice-président du Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang de l’Agence de la santé publique du Canada et détient une bourse de chercheur professionnel de la santé de l’Institut de recherche en santé Michael Smith de la Colombie-Britannique. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré. * Cet article a été révisé par des pairs. * **Collaborateurs:** Tous les auteurs ont contribué à l’élaboration et à la conception du travail. Clara Van Ommen a rédigé l’ébauche du manuscrit. Tous les auteurs ont révisé de façon critique son contenu intellectuel important, ont donné leur approbation finale pour la version destinée à être publiée et assument l’entière responsabilité de tous les aspects du travail. This is an Open Access article distributed in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided that the original publication is properly cited, the use is noncommercial (i.e., research or educational use), and no modifications or adaptations are made. See: [https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/](https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) ## Références 1. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ 2019;97:548–562P. 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